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小型犬桡尺骨骨折两种内固定方法的比较,一例

文章作者:ca88会员登录 上传时间:2019-06-12

一例猫髓内针固定肱骨骨折及股骨骨折的手术案例

2013-12-12 13:58:38by 张由昕前面的文章提到了很多关于使用接骨板内固定骨折的案例,这篇文章将提到另外的一种兽医常见的骨折内固定方法-----髓内针配合环扎钢丝固定。我们用这种技术来固定猫肱骨中端的长斜骨折。

前面的文章提到了很多关于使用接骨板内固定骨折的案例,这篇文章将提到另外的一种兽医常见的骨折内固定方法-----髓内针配合环扎钢丝固定。我们用这种技术来固定猫肱骨中端的长斜骨折。

接骨板与螺钉固定是在兽医里很受欢迎的一种方法,可以适用于任何长骨的骨折,尤其是中轴骨,它的术后疼痛较少而且功能恢复很快。螺钉可以对骨折处产生压迫,这样可以增加骨断端之间的摩擦并且抵抗对骨折处的负重,接骨板能有效的承受轴向负重、弯曲负重与骨折处的扭转力;髓内针固定常用于肱骨、股骨以及胫骨骨折,它可以抵抗弯曲的力,但是比起接骨板,它的抗轴压力和抗旋转的能力都较差,髓内针只能借助针和骨骼间的摩擦力来抵抗旋转负荷和轴向压力,通常情况下这种摩擦力不能阻止骨折处的旋转和轴的断裂,所以它的使用仍有一定局限性,因为存在诸多骨折固定不稳的问题,髓内针通常要与环扎钢丝等配合来固定骨折。现在也有一些外科医生采用同时放置两根或更多髓内针来固定的并且取得了较好的效果。在本章的案例中,根据实际情况的需要,我们还是选择了髓内针配合环扎钢丝作为最佳的内固定方案。

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美国短毛猫American short hair

下面介绍病例,患猫名字:小M,品种:美国短毛猫,年龄:三月龄,因玩耍从楼上摔下遂送来医院救治,并未出现内出血等情况,生理以及生化指标均正常。拍摄X光后发现全身三处骨折,分别是左侧肱骨骨折,右侧后肢股骨近端骨折和左侧髋臼窝骨折。下图为猫的骨骼解剖图,红色箭头所示的就是肱骨的位置。

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图为猫骨骼示意图,猫的肱骨的位置位于前肢,属于上肢骨

下面是的术前X光图

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箭头指示的就是断裂的肱骨,属于典型斜骨折,周围组织由于断骨的错位而肿胀

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箭头指示为股骨近端斜骨折,箭头对侧可见髋臼窝骨折

由于猫咪比较年轻,骨骼生长较快且恢复能力较强,通过适当的静养髋臼窝处的骨折可以自愈,又由于同时进行三处骨折手术对于身体的损伤很大,所以决定只对股骨和肱骨出进行手术,对于髋臼窝部分采取保守治疗。

手术过程:术前消炎,打止血针,阿托品,15分后诱导麻醉,然后使用吸入麻醉。猫咪侧卧保定,患肢向上。悬吊患肢便于手术操作。对术部进行消毒隔离。从肱骨结节后缘到远端上髁外缘做皮肤切口。沿着肱骨的正向弯曲线做一切口。切开皮下脂肪和深筋膜,仔细分离和保护头静脉。如果有必要对头静脉进行结扎。沿着臂头肌边缘和三角肌头端外侧缘切开臂韧带,小心桡神经,一但神经被分离就暴露了臂头肌,胸大肌和臂肌,显露出了肱骨的断端。

由于猫个体较小,没有合适的骨板,并且属于典型的长斜骨折,于是选用髓内针配合钢丝环扎的技术来进行固定。首先将肱骨复位,预先钻孔埋置好半环扎的钢丝和全环扎的钢丝,选择合适大小的髓内针逆向进针从从肱骨结节外侧穿出,再将整个髓内针打入骨骼中央,固定牢固后将钢丝收紧。闭合切口时,缝合臂头肌,臂肌韧带的表层肌肉。常规缝合皮下组织和肌肉。

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图为术后X光图,肱骨基本恢复正常形态,但是骨折线没有对齐,后期可以通过形成骨架慢慢愈合

股骨处由于已经近乎断到大转子处,如果采用髓内针则上部没有足够的着力点,固定的效果不理想,所以手术采用螺钉固定斜骨折,L型接骨板桥接断端。

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手术中所使用的L型接骨板

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用骨螺钉和接骨板固定后的X光图

术后消炎5-7天,两周拆线,术后用绷带制动并限制运动三周以上,每半个月来复查一次检查骨骼愈合情况。

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目前对于复杂性或错位性桡尺骨骨折,临床兽医一般采用髓内针结合环扎钢丝内固定或单纯用接骨板内固定两种方法。

犬的肘关节骨折最常见的为肱骨外侧髁骨折,这是由于桡骨-肱骨关节不在肱骨解剖轴线上,来自于桡骨的力集中在肱骨的外侧髁上,加上肱骨远端的滑车上孔,所以肘关节最长发生肱骨外侧髁骨折。

近年来,大量小型宠物犬进入家庭,如博美犬、比熊犬、贵宾犬等。这类犬体形较小,骨骼纤细,常因外力如高处坠落、车辆撞击或无意踩踏等而造成尺骨、桡骨同时骨折。由于桡尺骨上附着肌肉较肱骨、股骨少,而且其远端与近端粗细相当,在以前内固定技术尚未普及时,一般采用外固定加以复位,但是对于一些错位性或开放性桡尺骨骨折,外固定复位效果比较差,易引起肢体长度和功能的改变。目前对于复杂性或错位性桡尺骨骨折,临床兽医一般采用髓内针结合环扎钢丝内固定或单纯用接骨板内固定两种方法。本文旨在比较这两种内方法用于桡尺骨骨折固定的可行性、优缺点、注意事项、术后护理等,以期为临床桡尺骨骨折的手术治疗提供参考。

犬的肘关节骨折最常见的为肱骨外侧髁骨折,这是由于桡骨-肱骨关节不在肱骨解剖轴线上,来自于桡骨的力集中在肱骨的外侧髁上,加上肱骨远端的滑车上孔,所以肘关节最长发生肱骨外侧髁骨折,其次为肱骨内侧髁骨折和双侧髁骨折,不同部位的骨折应采取不同的手术通路和内固定方法,我院采取髓内针、接骨板,钢丝内固定,均取得了良好的效果。

1局部解剖

1、病例介绍

桡尺骨除提供前臂长度外,还参与构成肱桡关节、肱尺关节、腕关节、上下尺关节和桡关节。起止于前臂的肌肉除伸肌和屈肌之外,旋后肌群的肱二头肌和旋后肌止于桡骨上1/3;旋前肌群的旋前圆肌和旋前方肌分别止于桡骨中1/3和桡骨下1/4。以上肌肉和关节除了使桡尺骨能伸屈外,还使桡骨能环绕尺骨进行旋转。

北京观赏动物医院2009至2011年肘关节骨折病例12例,其中肱骨外侧髁骨折7例,肱骨内侧髁骨折2例,双侧髁粉碎性骨折3例, 均为小型犬,贵妇犬多见,另有2例可卡犬。

2桡尺骨骨折的病因及骨折类型

2、肱骨外侧髁骨折

桡尺骨并联构成前肢的骨架,桡骨上细下粗,尺骨上粗下细,两骨均呈一定的生理弧度。桡尺骨骨折主要有以下因素引起:

2.1 麻醉

直接暴力损伤

采用吸入麻醉,预埋留置针,麻醉前采用阿托品0.04mg/kg,15分钟后,静脉推注舒泰2mg/kg诱导,异氟烷维持麻醉状态。

骨折表现为:骨折线在同一平面或多为横断或粉碎状骨折。

2.2手术方法

传达暴力损伤

采用肱骨髁外侧手术通路,以肱骨外髁顶点作弧形切口切开皮肤,沿肱三头肌和前臂伸肌后缘切开筋膜,仔细分辨桡神经,从肱骨髁上分离桡侧腕伸肌和肘肌,找到肱骨髁上部的骨折处,切开关节囊,可以向外旋转外肱骨髁,观察肱骨滑车断裂处,根据犬种大小及断裂位置分别选择以下手术方法:

骨折表现为:桡骨骨折线在上,呈横形或锯齿形骨折,而尺骨骨折线在下,为斜形骨折。

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旋转暴力损伤

对于小型犬,肱骨外侧髁骨折可采用髓内针固定,由外侧向内侧打入,或为了定位可由骨折部位逆向打穿外侧髁, 再正向进针。对于中大型犬一般采用加压螺钉,如果没有加压螺钉,也可使用一般螺钉,在外侧髁上打一大孔,以能自由穿过螺钉为准,将内外髁固定牢固。

骨折表现为:桡骨骨折线在下,尺骨折线在上;骨折线从尺骨内侧斜向桡骨外侧。

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受肌肉、骨间膜和暴力的影响,骨折端多有重叠、成角、侧方和旋转移位。

对于外侧髁骨骼,也可采用小型接骨板对外侧髁与肱骨体进行固定,效果良好,放置接骨板以骨折两端可放置两颗螺钉为标准,并要评估螺钉的牢固性,术中要将骨折部位严格复位,弯曲接骨板使之与肱骨曲度保持一致,因为这会影响肘关节内滑车骨折的对齐。利用接骨板可不用髓内针及螺钉对肱骨内外髁进行固定。

3切口定位

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桡尺骨骨折一般从内侧切开。在近断端的前1/3处,沿头静脉边缘、腕桡侧伸肌和腕桡侧曲肌的肌沟处切开皮肤。

利用髓内针由外侧髁向肱骨正向进针打入,髓内针可按肱骨髓腔自然弯曲,产生向内侧压力,使肱骨内外髁骨折复位严密压紧。

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图1桡尺骨弧度及相应的关节和手术切口

3、肱骨内侧髁骨折

4固定方法

手术方法采用肱骨髁内侧手术通路,以肱骨内上髁顶点为中心弧形切开皮肤,切开筋膜,沿内上髁顶点向上分离,注意尺神经在内上髁的后内侧,正中神经臂动静脉在内上髁的前上侧,暴露肱骨内上髁上部的骨折处,将此处骨折严密对齐,可以使肱骨滑车处骨折自然对位,对于此处骨折的修复,同样可以采用髓内针、接骨板、钢丝的方法。与肱骨外上髁相比,肱骨内上髁与股骨干基本在一条直线上,利于髓内针的打入,但对于小型犬,肱骨内上髁上部骨折处没有髓腔,打入髓内针不容易使骨折处对齐,使用小型接骨板或8字钢丝更易使骨折复位,对于滑车部骨折,有肱骨内髁顶点向肱骨外髁骨顶点打入髓内针,注意打入髓内针应一次成功。

4.1暴露骨折断端

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术部清洗后剃毛,先用5%碘酒消毒,再用70%酒精脱碘,放置创巾。沿预定切口作一平行于前臂头静脉的、大小合适的皮肤切口。依次切开皮肤、皮下脂肪及结缔组织,显露腕桡侧伸肌与腕桡侧曲肌的肌沟,钝性分离腕桡侧伸肌与腕桡侧曲肌,并向两侧牵拉开,小心地将桡神经、前臂头静脉用拉钩拉向一侧,充分显露桡尺骨断端,清洗创腔,并清除细小骨碎片。

4、肱骨双侧髁T、Y型骨折

4.2髓内针固定

手术方法

髓内针固定有时同时应用于桡尺骨,有时单用于桡骨,具体要根据骨折线在前臂骨的近端还是远端确定。

对于双侧髁骨折,可结合肱骨髁内外侧切开术,也可应用尺骨干近端骨截断术或鹰嘴结节骨切开术。

4.2.1桡骨髓内针加环扎钢丝固定桡尺骨骨折

1、尺骨干近端骨截断术,切开皮肤,尺骨两侧筋膜分别做切口,沿尺骨骨膜分离尺骨两侧肌肉、韧带,注意尺骨桡骨间内侧尺神经 及外侧桡神经,可用线锯、摆锯,如果说小型犬可以用骨钳截断尺骨,向内旋转尺骨断端,暴露肱骨内外髁和桡骨头,进行骨折的复位固定,闭合尺骨断端可应用髓内针加8字钢丝固定。

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2、鹰嘴结节骨切开术,注意保护尺神经,在肱三头肌肌腱下截断尺骨,暴露肱骨髁,进行进行骨折的复位固定,闭合尺骨断端可应用髓内针加8字钢丝固定。

图2桡尺骨远端错位性斜骨折及髓内针结合环扎钢丝固定术

5、讨论

上图显示的动物的骨折线在前臂骨远端,近腕关节处,骨折线是斜行的,同时由于桡骨是上细下粗,所以采用桡骨远端髓内针加环扎钢丝固定术。具体操作步骤:在腕关节凹陷处切开皮肤,显露桡骨远端,对照X光片和根据桡骨骨髓腔的粗细,选用合适的髓内针,量好大致长度,用克斯针钳把髓内针两端剪尖。从桡骨远端断端骨髓腔打入髓内针,直至腕关节皮肤切口处,屈曲腕关节,再将髓内针整个打入远端骨,对合骨折断端。再从腕关节处将骨髓针逆向打入近端的骨髓腔,至不能推进时为止,剪去腕关节处多余的髓内针。由于尺骨上粗下细,在对合好远端的桡骨后,只要控制好桡骨的弧度,尺骨断端就自然对合,钢丝环扎固定。然后依次闭合切口。

由于桡骨-肱骨关节不在肱骨解剖轴线上,来自于桡骨的力集中在肱骨的外侧髁上,加上肱骨滑车上孔的存在,所以肘关节最长发生肱骨外侧髁骨折,其次为肱骨内侧髁骨折和双侧髁骨折。肱骨髁骨折的另一个原因是肱骨滑车部骨化不全,特别是史宾格犬,可卡犬等品种。

对于桡尺骨骨折线不在一条线上的病例,例如桡骨骨折线在近腕骨的远端,而尺骨骨折线在尺骨中下段的,可以采取桡骨髓内针固定,在尺骨两断端分别打孔后再用钢丝结扎固定。

术前的神经检查,因疼痛会肘关节下沉及腕关节后曲,很像桡神经损伤,应仔细检查爪部疼痛反应及退缩反应,对于外上髁骨折应避免损伤桡神经,内上髁骨折避免损伤尺神经,做肘突截骨术时,更要先将尺神经隔离保护,再做截骨术。

4.2.2尺骨近端髓内针内固定

肱骨髁间骨折是肘部的严重损伤,骨折远端绝大部分是关节软骨面,由于关节破坏,整复困难,固定不稳,常遗留较严重的骨关节炎和肘部功能障碍,治疗原则为解剖复位,坚强固定。

此种髓内针固定方法一般只适用于尺骨远端稳定性骨折。方法是:显露尺骨断端后,在助手对抗牵引下,术者用骨膜剥离器撬开骨折断端进行复位,然后按髓内针逆行穿针法,将髓内针打入尺骨髓腔进行固定。再对桡骨加以髓内针或钢丝结扎或环扎固定。

肱骨髁间骨折的复位程度是肘关节功能恢复的关键,一般按两个步骤进行肱骨端的复位:首先按拼图式将两髁整复,小型犬可用髓内针,大型犬可用压力螺钉固定在一起,尽最大可能使关节面达到复位和平滑;然后用接骨板、髓内针或钢丝自内髁或外髁部固定髁与肱骨干骺部。

4.3加压接骨板固定

任何关节内骨折都应该在确保坚强的内固定的前提下,尽早恢复肢体功能,防治关节僵硬,动物术后可在限制空间内自由活动。

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图3桡尺骨远端错位性骨折,采用加压塑形接骨板进行固定

桡尺骨远端骨折,在有合适加压接骨板板时,可以采用接骨板进行固定。一般可选用“T”型接骨板或普通接骨板,用折弯器加以适当的塑形,在接骨板和桡骨骨面能很好的贴合的情况下加以骨螺钉固定。

使用接骨板进行骨折内固定时,一般需在用两把咬骨钳对合好骨折断端和稳定钢板的情况下,再在两端分别打孔加以固定。通常用合适接骨板的固定后,桡尺骨远端的两个断端都能很好自行复位,不需要额外的固定。术后需要限制动物活动,以让骨折端能够很好的愈合。

5讨论与小结

5.1小型犬的桡尺骨较细,骨骼表面覆盖的肌肉较薄,固定操作有一定的难度。一般应以腕桡侧伸肌与腕桡侧曲肌间的肌沟作为切口定位标志。在分离组织时应注意保护桡神经、前臂头静脉及前臂动脉,以免发生手术意外。

5.2小型犬因骨骼较细,桡尺骨生理弧度变化较大,一般很难有合适的接骨板或“T”型板直接使用。所以在对桡尺骨骨折进行固定的时应根据骨折线位置和骨折类型,采用髓内针加钢丝结扎或环扎钢丝固定,或用加压接骨板进行固定。髓内针固定操作比较简单,不需在桡尺骨上过多的钻孔,对骨膜破坏小,拆除容易。但单纯髓内针固定一般不能抵抗骨骼的旋转力,所以要外加钢丝加以辅助固定。如果骨折犬是桡骨远端骨折而且有合适大小的接骨板可用,采用加压钢板有固定可靠的优点,但直的接骨板一般需要经过适当的塑形才能很好的贴合骨面,达到稳定固定的目的。

前臂骨的主要功能是旋转,如果要取得良好的旋前、旋后功能,必须恢复桡尺骨的正确位置,因为肱二头肌止于骨干中段,旋前方肌止于桡骨远侧1/4处,都具有旋转剪力,此外完整的骨间膜也会影响前臂的旋转。在骨折后,由于存在上述旋转剪力作用,单纯使用髓内针固定常不能有效克服这种剪应力,使骨折断端发生微动,不利于骨折愈合,而采用髓内针内结合钢丝结扎固定可以有效克服这种剪应力,确保骨折固定效果。

5.3小型犬尺骨远端非常细,无法进行髓内针固定,一般在桡骨固定确实的情况下,对尺骨不作特别处理,让其自然对合。如果桡尺骨骨折线不在一个面上,需要对尺骨进行适当固定,例如选择在尺骨两断端打孔然后进行钢丝结扎。如果骨折发生在尺骨中上段,可以采用髓内针逆行插入法或用接骨板对尺骨进行固定。

5.4一般术后第2天动物的患肢就可以直立并逐步负重,根据饲养环境可选择辅助简单外固定或不进行外固定。笔者做过多例小型犬桡尺骨骨折,在未采用外固定的情况下均愈合良好。此外,在夏天,进行外固也使手术切口被感染的风险增加。术后动物一般笼养,避免过量运动和不适宜跳跃等。早期适量活动有助于促进局部血液循环,利于骨痂的早期形成以及进骨骼愈合,同时也避免出现创伤后加外固定导致的腕肘关节僵硬。

5.5一般于术后第7天拆线,切口愈合良好。拆完后应叮嘱主人笼饲一月余,避免拆线后不适运动,使患肢在骨未愈合前形成二次骨折。一般建议术后每隔2周对患肢做一次拍片检查,观察骨痂生长情况。

5.6骨作为机体的支撑结构,不断进行着新陈代谢。正常骨重建是骨吸收与骨形成间的动态平衡,除受年龄、营养和内分泌等因素影响外,应力也是影响这种动态平衡的重要因素之一。髓内针内固定与接骨板固定相比,优点是克服了应力遮挡效应,允许骨折处承担较多的荷载,减少了骨折附近骨组织的吸收,同时在髓腔内形成支撑,不影响骨折周围组织,既能维持术后断骨的稳定性达到较为合理的应力再分布,又能保护骨重建时的血液供应,从而促进骨折的愈合。另外,由于髓内针固定对股部肌肉影响较小,使软组织能够在稳定骨折断端对合方面发挥重要作用。但对于某些病例,髓内针可能不能达到良好的固定确实效果,应结合其他方法或使用接骨板进行固定。

5.7骨折愈合是一个非常复杂的组织修复过程,受多种生长因子、激素、营养素、矿物质等的调节和影响。在术后给予适当的营养支持及一些药物或保健品,能够促进动物骨折的愈合和健康恢复。现在临床应用的有一种骨肽注射液,含有多种氨基酸、肽类、骨生长因子以及钙、磷等物质,通过直接作用于成骨细胞和破骨细胞,促进骨质合成,调节骨骼钙、磷代谢,增加骨钙磷沉积,同时促进相应细胞分泌各种骨生长激素,间接调节新骨形成过程;此外该注射液也能降低血液黏度,加快血流,改善骨折端微循环,促进离子交换和钙盐在骨折部位的沉积,从而达到促进骨折愈合的作用。

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